医保政策之窗/第二期：《医疗保障基金使用监督管理条例》

之违反《条例》的惩罚

定点医药机构违反《条例》规定，将受到如下惩罚：

（一）国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

（二）定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

（三）定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

1、分解住院、挂床住院；

2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（四）定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2、未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7、拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（五）定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3、虚构医药服务项目；

4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本问第（三）条行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

（六）造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

  （七）构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

 （八）给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

相关案例1：挂床住院

2019年，N市医保部门在检查辖区Y定点医院1-9月职工在本院办理住院记录以及考勤报表时表现，其中个别员工有住院记录，但是住院期间为全勤，其所在科室排班表均显示在岗，经核实，员工确实因生病住院治疗，但白天仍然正常上班，N市医保部门认定该情况为挂床住院。N市医疗保障行政部门责令改正，并约谈该院法定代表人；当地医疗保障行政部门责令退回造成医疗保障基金损失金额，并处相应罚款。

相关案例2：过度检查

国家医保局在L市开展飞行检查过程中病历核查时发现，B医院检验科所有血细胞检验中均出现网织红细胞测定项目，存在过度检查行为。当地医疗保障行政部门责令B医院退回损失金额，并处以相应罚款。

相关案例3：分解项目收费

H市F医院眼科在进行“白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术”时，同时收取前房成形术的费用。根据相关文件要求，手术过程中按医疗路径必须单个操作，术中不得分解计费。据此，H市医保部门认定该情况下的前房成形术费用为分解收费。责令F医院退回损失金额，并处以相应罚款。

相关案例4：以骗保为目的串换诊疗项目

X市医保局接到举报，F医院存在串换诊疗项目的行为。开展飞行检查时，对该院收费项目进行分类汇总，梳理出结算数量较大、结算费用较高的项目B型钠尿肽（BNP），并对该院开展所使用的试剂类型以及进销存情况进行核查，发现BNP相应试剂的入库出库数量均少于结算数量，通过调取多份收取BNP费用的病史，发现其中部分病史的检验报告结果为N端-B型钠尿肽前体（NT-ProBNP）。通过现场走访科室调查了解，该院为在开展NT-ProBNP项目时均串换为BNP项目，以骗取医保基金。当地医疗保障行政部门责令该医院退回骗取的医保基金，并处相应罚款，暂停临床开单科室与检验科室6个月医保结算。